______省______市______县（区）______工厂______车间______工种
姓名______性别______民族______出生日期______年______月______日
重要病史　　　　　　　　　　　　检测日期　　　年　　月　　日
1、脉搏______次/分
2、收缩压______Pa
3、舒张压（消音）______Pa
4、肺活量（1）______（2）______（3）______最大值vml
5、营养状况______　　　　　　　　　　　　　　

6、血色素______g/L
7、身高______cm
8、体重______kg
9、体重/身高______
10、坐高______cm
11、胸围______cm
12、肩宽______cm
13、骨盆宽______cm
14、月经来潮：□已　　□未